市民撞门受伤 走医保被要求证明自己弄伤自己

参保单位:从没开过这种证明 要开最多给开个参保证明

郑师傅早在上世纪80年代就下岗,档案转到西安市职业介绍服务中心。而之后他又没有找到正式工作,最终以流动人员身份在西安市职业介绍服务中心参保。

在西安市职业介绍服务中心,工作人员表示,没办法开具郑师傅需要的“伤是自己造成的”证明。“我们这从来还没有开过这种证明,要开最多能给你开个在我们这参保的证明。再说,我们怎么知道你这伤是怎么造成的?”

医院说,必须职介中心开证明;职介中心说,从来没开过,没办法开也不需要开。两家说法打架,只好咨询医保政策的制定方。西安市医疗保险处工作人员说:“政策上,没有责任方如打架斗殴,交通事故等,外伤住院治疗也是可以享受医保报销的。政策上并没有明确规定报销需要证明外伤是自己原因造成的条款。具体政策执行是市社保中心,医保报销他们是经办方,要看他们实际如何操作。”

社保中心:外伤若有责任方赔钱 伤者隐瞒再报销构成骗保

西安市社会保险管理中心医保窗口处的工作人员称:“外伤报销确实需要,首先必须没有第三方责任人,然后写上受伤的详细经过,由参保单位盖章才行。”所谓的证明“伤是自己造成的”是填写一种名为外伤情况登记表的制式表格。

为什么外伤享受医保报销必须要这种证明?社保中心称,外伤可能存在第三责任方。责任方已经给伤者赔了钱,伤者隐瞒拿到了赔偿金的情况,住院治疗如果再享受医疗保险报销属于骗保。

“打个比方,车祸把人撞骨折,司机赔了1万元,如果伤者说自己是摔伤的,医院和社保中心没办法核实,按政策再医保报销,这不就相当于骗保吗?”一位知情人说,“其实,伤者要是在单位参保或是社区参保,开这个证明很容易。尴尬就在于郑师傅是以流动人员在职业介绍中心参保,人家凭什么给你开这个他们没办法证明的证明。”

律师说法:谁质疑谁举证 不应让伤者自己证明

中国法学会会员张允光说:“按照医保政策和保险原则,为了杜绝骗保,如果存在第三方责任赔偿方,确实无法享受保险赔付。医保上对于外伤存在第三方责任人的住院伤者不报销是没问题的。”

但张允光表示,“法律的大原则是谁质疑谁举证,医院、社保中心质疑外伤者存在第三方责任人,应当由他们调查核实,而不是让伤者自己证明。这就好比,公安找嫌疑人,应当是公安找证据,而非让当事人自证清白。”华商报记者 谢涛

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